Caso del MES: Complicación INFECCIOSA tras infiltración en Adductor.

INTRODUCCIÓN

•La fascitis necrotizante es una enfermedad grave de etiología infecciosa.

•Supone una infección de partes blandas de rápida evolución y posterior necrosis de planos musculares y cutáneos que compromete la vida del paciente.

•El origen suele ser un punto de entrada en la piel, por un traumatismo, heridas, cortes, contusiones, incisiones quirúrgicas o punciones asociado a un contexto favorecedor, paciente diabético, inmunodeprimido o presencia de neoplasias.

•La incidencia global se calcula entre 0,4-0,53 por 100.000 habitantes y año.

•Puede deberse a una infección polimicrobiana o a un germen del tipo A localizándose de forma mas frecuente en extremidades.

•Se asocia a un curso clínico impredecible que puede evolucionar a septicemia, fallo multiorgánico y defunción del paciente.

Paciente de 61 años SIN ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONOCIDAS

ANTECEDENTES MÉDICO QUIRÚRGICOS DE:

•HTA

•Arritmia completa por fibrilación paroxística

•Hipercolesterolemia

•Neo de Prostata en tratamiento con Braquiterapia

Ingresa en otro centro presentando DOLOR en MUSLO IZQUIERDO de 6 semanas de evolución. Ante los antecedentes médicos del paciente es valorado por servicio de UROLOGÍA de dicho hospital diagnosticándolo de PROSTATITIS y CISTITIS, se realiza una gammagrafía que da como diagnóstico secundario Osteopatía de Pubis, tendinitis del aductor medial.

Trasladado al Servicio de COT tras 48h de haber sido infiltrado en aductor medio con un incremento del dolor habitual que no cede con analgésicos mayores (Parches de Fentanilo, Adolonta) y mal estado general. 

El muslo presenta aspecto empastado que desciende hacia isquiotibiales pero no fluctúa, la radiografía no muestra patología. ECO NORMAL

Empeora el estado general del paciente incluyendo un cuadro de bajo gasto con impresión diagnostica de Sepsis. La ECOGRAFÍA informa de un cuadro sugestivo de CELULITIS.

Traslado a NUESTRO CENTRO por necesidad de nuevas pruebas diagnosticas y probable UCI.

•TAC sin CONTRASTE: Ostensible INCREMENTO de tamaño del muslo que se inicia en región glutea, infiltración de TCS, planos musculares y fascias predominando en región glutea con notable PRESENCIA DE BURBUJAS GASEOSAS

 

•Clínicamente: Mal estado general con tensiones mal reguladas, crepitación de compartimentos y abundantes gas a nivel de cadera izquierda, gluteo y en zona de aductores.

ID: FASCITIS NECROTIZANTE

IQ: Fasciotomías lateral y medial con apertura de aductores, glúteo medio y Vasto lateral, obtención de un exudado maloliente achocolatado del que se toman muestras para cultivo, exéresis del tejido muscular necrótico amplia. Se dejan Drenajes y heridas Abiertas. Durante la cirugía requiere dos desfibrilaciones por entrada en arritmia completa por fibrilación consiguiéndose reversión.

 

Germenes responsables: Shap hominis, Enterococus Faecium, Stahp haemoliticus 

 

INSTAURACIÓN DE ANTIBIOTERAPIA IV con LINEZOLID

 EVOLUCIÓN

•Ingresa en UCI, sedado y con intubación orotraqueal. No mejora el cuadro clínico y es necesario soporte con NA.

•TAC (48h post cirugía): intensas áreas de necrosis muscular en zona antero y posteroexterna del miembro inferior.

•Se realiza NUEVA INTERVENCIÓN ampliando fasciotomías y exéresis del tejido necrótico

•Extubación 48h, alta a planta COT 72h

•INICIO cierre heridas a los 10 días de la intervención. Dehiscencia de zona proximal que cierra por segunda intención.

•ALTA hospitalaria a los 40 días. 

Seguimiento en consultas seis meses              

 Al alta:

1.Cicatrización cutánea completa

2.Funcionalidad compatible con la normalidad

3.RNM Reducción de edema intraesponjoso. Eliminación del líquido interfascial. Aumento del volumen Muscular de isquiotibiales aductores y suelo de la pelvis.

EVOLUCIÓN MUY FAVORABLE de los FENOMENOS INFLAMATORIOS 

 

Discusión y Conclusiones: 

La fascitis necrotizante es un proceso progresivo que puede ser fulminante. Debe ser considerado una emergencia en nuestro campo.

•Aunque puede iniciarse de forma larvada como un eritema simple lo más común es que el curso clínico progrese apareciendo dolor desproporcionado, zonas de necrosis cutánea con aparición de gas subcutáneo y posteriormente septicemia.

•Es fundamental una terapia de soporte vital avanzado así como antibioterapia sistémica empírica precoz.

•Una vez estabilizado el paciente el desbridamiento de áreas de necrosis de forma agresiva y las fasciotomías son la pauta y en muchas ocasiones deben repetirse.

•La amputación queda reservada para aquellos casos en los que no es posible controlar el cuadro sistémico y evoluciona a Shock Séptico a pesar de la cirugía.

Cuando se trata de Fascitis Necrotizante es necesario un grado elevado de sospecha y una cirugía meticulosa y agresiva para evitar el compromiso vital del paciente 

Bibliografía:

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